Vitamine A tegen mazelen?

De kinderziekte mazelen is in het nieuws. Volgens de NOS zijn er recent kinderen aan overleden en “antivaxer Kennedy” durft zomaar te beweren dat vitamine A helpt tegen de mazelen. ¹⁾²⁾ Is het wel een goed idee om vitamine A-pillen, die immers tot vergiftiging kunnen leiden, aan kinderen te geven? In het nieuws lezen we inderdaad dat er recent kinderen in het ziekenhuis zijn opgenomen met een vitamine A-vergiftiging. ³⁾⁴⁾⁵⁾ Heeft Robert Kennedy deze remedie zelf bedacht? Waar komt dit hele idee eigenlijk vandaan? Ik zocht het voor je uit. Maar omdat het best een verhaal is geworden geef ik je vooraf de TL;DR:

Kinderen in ontwikkelingslanden zijn ernstig ondervoed. Ze worden daar erg ziek en gaan dood, bijvoorbeeld wanneer ze de mazelen krijgen. Wetenschappers constateerden bij hen een lager vitamine A-gehalte in het bloed dan ze gewend waren en besloten dat kunstmatig te verhogen. De kinderen die hooggedoseerde vitamine A-capsules kregen gingen toen minder snel dood. Waarom het zo werkte begrepen ze nietplugin-autotooltip__default plugin-autotooltip_bigHow vitamin A reduces mortality remains uncertain. maar het leek best aannemelijkplugin-autotooltip__default plugin-autotooltip_bigReduction of both morbidity and mortality by large doses of vitamin A in children with measles is biologically plausible.. ⁶⁾ Organisaties van de Verenigde Naties besloten daarop dat alle arme kinderen in ontwikkelingslanden de farmaceutische retinyl-palmitaat of retinyl-acetaat moesten krijgen. Deze vergiftiging komt niet zo gauw in het nieuws.

In mei 1987 brachten de WHO en UNICEF een gezamenlijke verklaring naar buiten. ⁷⁾ Tegelijkertijd verscheen in het vooraanstaande medische tijdschrift The Lancet een artikel met een onderbouwing van de verklaring. ⁸⁾ In de verklaring wordt de volgende interventie aanbevolen.

High dosage vitamin A supplementation should be provided to all children diagnosed with measles in communities in which vitamin A deficiency is a recognized problem. In countries where the fatality rate of measles is 1 % or higher it is sensible on the basis of current evidence to provide vitamin A supplements to all children diagnosed with measles.

Hoge doseringen vitamine A-suppletie moeten worden verstrekt aan alle kinderen bij wie de diagnose mazelen is gesteld in gemeenschappen waar vitamine A-tekort een erkend probleem is. In landen waar het mazelensterftecijfer 1% of hoger is, is het op basis van de huidige gegevens verstandig om alle kinderen met de diagnose mazelen vitamine A-supplementen te geven.

De redenatie daarin is dat mazelen de vitamine A-reserves uitput. En bij kinderen die al niet veel hebben zou het dan zo op zijn. Dat zou dan weer snel tot blindheid kunnen leiden, hoewel het exacte mechanisme niet begrepen isplugin-autotooltip__defaultThe exact mechanism is not understood.. Een welhaast kinderlijke redenatie die de gemeten metaboliet in het bloed voorstelt als een voor gezondheid noodzakelijke brandstof waarvan het tankje snel leegraakt bij mazelen.

In werkelijkheid is retinol een door het lichaam zelf aangemaakte stof die strak wordt gereguleerd. Zolang het lijf voldoende caroteen binnenkrijgt, de pigmenten van fruit en groente, zal het zelf naar behoefte een minimale hoeveelheid retinol daaruit aanmaken. Dat metabolisme streeft niet naar een maximum, de concentratie wordt juist onmiddellijk teruggeregeld. Een lage retinolwaarde is daarom te verwachten en kan geen bewijs zijn van een tekort. ⁹⁾

De WHO en UNICEF menen wel dat die tekorten er zijn bij kinderen met mazelen en als bewijs daarvoor wordt in het artikel van The Lancet in mei 1987 naar welgeteld één onderzoek verwezen: Vitamin A status of Thai children with measles uit het blad Tropical and geographical medicine van december 1986. Daarin is geschreven:

Thirty-two percent of the measles patients had serum vitamin A concentrations less than 10 micrograms/dl. ¹⁰⁾

Tweeëndertig procent van de mazelenpatiënten had serumvitamine A-concentraties van minder dan 10 microgram/dL.

Een concentratie van 10 µg/dL komt overeen met 0,35 μmol/L in de Europese standaard. Deze waarde wordt ook nu nog gezien als “ernstige vitamine A-deficiëntie”. Laboranten die dit zien raken in paniek of keuren de afgenomen monsters af, in de veronderstelling dat er iets is misgegaan. Maar is dat terecht? Op de pagina over vitamine A laat ik zien hoe de concentratie retinol in het bloed via terugkoppelingsmechanismen strak wordt gereguleerd. Grant Genereux in Canada laat jaar na jaar zien dat een nog veel lagere waarde samenvalt met zijn almaar beterende gezondheid. ¹¹⁾ Ons lijf doet zijn best om die retinol snel terug te regelen en op te slaan in de lever, waarmee acute vergiftiging wordt voorkomen. Maar de WHO en UNICEF willen die concentratie verhogen en hoge doseringen toedienen, juist aan de kinderen die net ziek zijn geworden..?

Ter verdediging van de onderzoekers destijds: die terugkoppelingen zijn pas decennia later in kaart gebracht. Alleen zijn helaas de implicaties daarvan nog niet doorgedrongen tot diezelfde wetenschappers. Het Lancet-artikel uit mei 1987 gaat verder met de volgende stelling en verwijst ter onderbouwing naar een tweetal onderzoeken:

By depleting vitamin A, measles can precipitate rapid deterioration of the cornea and blindness.

Door het uitputten van vitamine A kan mazelen leiden tot een snelle achteruitgang van het hoornvlies en blindheid.

In het eerste onderzoek waarnaar wordt verwezen rapporteren de onderzoekers echter dat ze juist niet hadden gevonden dat die vitamine A-voorraad was uitgeput:

However, our finding of normal concentrations of plasma vitamin A, in the presence of corneal ulceration is surprising and requires further explanation. ¹²⁾

Onze bevinding dat de concentraties van plasmavitamine A normaal zijn bij aanwezigheid van hoornvlieszweren is echter verrassend en vereist nadere uitleg.

En in het tweede onderzoeksrapport waarnaar wordt verwezen lezen we dat de vitamine A van de getroffen kinderen niet eens was gemeten!

Some of these children had dry eyes but as plasma vitamin A levels were not measured we do not know if a deficiency of the vitamin is important in the pathogenesis of the ulcers. ¹³⁾

Sommige van deze kinderen hadden droge ogen, maar omdat de vitamine A-spiegels in het plasma niet werden gemeten, weten we niet of een tekort aan de vitamine belangrijk is bij de pathogenese van de zweren.

De onderzoeken waar ter onderbouwing naar wordt verwezen leveren niet het bewijs dat een bepaald laag retinolgehalte in het bloed de oorzaak is van hoornvlieszweren en blindheid. Ze tonen juist het tegendeel aan!

Het artikel in The Lancet stelt vervolgens de vraag “In welke mate verhoogt vitamine A-tekort zelf de morbiditeit en mortaliteit in de kindertijd?plugin-autotooltip__default plugin-autotooltip_bigTo what extent does vitamin A deficiency itself increase morbidity and mortality in childhood?”. Een suggestieve vraag met een vooronderstelling, namelijk dat “een vitamine A-tekort” inderdaad de oorzaak is van de morbiditeit en mortaliteit. Die stelling is in het artikel nog niet onderbouwd met bewijzen. Maar de lezer wordt afgeleid door de aandacht te vestigen op de vraag “in welke mate” dat vermeende tekort invloed heeft, alsof de stelling wel is bewezen. Het artikel geeft een drietal antwoorden:

Ten eerste, van de onbehandelde kinderen met blindheid als gevolg van een vitamine A-tekort is 50-80% binnen enkele maanden waarschijnlijk dood.plugin-autotooltip__default plugin-autotooltip_bigFirst, 50-80% of -untreated children with blindness due to vitamin A deficiency are probably dead within a few months

Opnieuw die vooronderstelling dat de genoemde blindheid het gevolg is van een vitamine A-tekort. Ter onderbouwing wordt verwezen naar een boek van Alfred Sommer uit 1982. ¹⁴⁾ Dat boek is lastig in te zien. Maar in hetzelfde jaar verscheen de tweede editie van ander boek van dezelfde auteur. Ook in de derde editie daarvan uit 1994 worden zijn uitspraken bevestigd: “the mortality among untreated cases is often quite high (50—90%)”. ¹⁵⁾¹⁶⁾ Maar ook hier wordt impliciet en zonder onderbouwend bewijs aangenomen dat er in die casussen vitamine A-tekorten zijn en dat zo een “vitamine A-tekort zelf de mortaliteit verhoogt”.

Ten tweede werd in een Indonesisch rapport zelfs een licht vitamine A-tekort bij kinderen in de voorschoolse leeftijd in verband gebracht met een viervoudige toename van de sterfte.plugin-autotooltip__default plugin-autotooltip_bigSecond, in an Indonesian report even mild signs of vitamin A deficiency in pre-school-age children were associated with a fourfold increase in mortality

Voor het tweede antwoord wordt opnieuw naar Sommer verwezen. In een onderzoek uit 1983 zou “licht vitamine A-tekort” een rol spelen. ¹⁷⁾ Echter werd ook in dit onderzoek geen enkel bloedmonster genomen. Er werd geen enkele vitamine A-status bepaald! De “lichte vitamine A-tekorten” werden voorondersteld zonder de retinolconcentratie in het bloed te meten.

Ten derde bleek in een gerandomiseerde, gecontroleerde gemeenschapsstudie in Indonesië de kindersterfte ongeveer 30% lager te zijn bij kinderen in de voorschoolse leeftijd die grote orale doses vitamine A kregen.plugin-autotooltip__default plugin-autotooltip_big Third, in a randomised controlled community trial in Indonesia, childhood mortality was about 30% lower in pre-school-age children who received large oral doses of vitamin A.

Ook voor het derde antwoord wordt naar een onderzoek van Sommer et al. verwezen. ¹⁸⁾ En ook in dit onderzoek werd geen enkel bloedmonster genomen. De concentratie van retinol in het bloed werd bij niemand gemeten en er werd ook niet gezocht naar vitamine A-tekorten. Waarom dan toch naar dit onderzoek verwijzen in antwoord op de vraag over de invloed van “vitamine A-tekort op de morbiditeit en mortaliteit in de kindertijd”?

Het doel van het Lancet-artikel is duidelijk: de gezamenlijke verklaring van WHO en UNICEF kracht bijzetten. Die verklaring is heel specifiek over de dosering en leeftijd van de kinderen:

The dose of vitamin A should be 100.000 IU, by mouth, in children below 12 months of age, and 200.000 IU in children above the age of 1 year. ¹⁹⁾

De dosering vitamine A moet 100.000 IE bedragen, oraal ingenomen, voor kinderen jonger dan 12 maanden, en 200.000 IE voor kinderen ouder dan 1 jaar.

Wat die jonge kinderen betreft bevat het laatstgenoemde onderzoek van Sommer een saillant detail. Het vermeldt namelijk dat de Indonesische regering het verbiedt om zuigelingen uit voorzorg vitamine A te geven. Niet zo vreemd als je bedenkt hoe giftig het is.

Indonesian government regulations proscribe administration of vitamin A prophylactically to infants ²⁰⁾

De Indonesische overheidsvoorschriften verbieden het profylactisch toedienen van vitamine A aan zuigelingen

Het onderzoek in Indonesië lijkt vooral aangehaald te worden om het positieve effect van de vitamine A-suppletie op de mortaliteit te benadrukken. Hoe die suppletie de mortaliteit vermindert is nog onzekerplugin-autotooltip__default plugin-autotooltip_bigHow vitamin A reduces mortality remains uncertain. schrijven de onderzoekers in het rapport.

In de volgende alinea van het Lancet-artikel wordt naar het onderzoek van Barclay in Tanzania verwezen, waarin eveneens capsules met 200.000 IE werden toegediend. Daar bleek in de controlegroep de sterfte tweemaal zo hoog: 12 tegen 6 sterfgevallen. Vooral als er complicaties waren was het verschil groot. ²¹⁾

This difference in mortality was most obvious for children aged under 2 years and for cases complicated by croup or laryngotracheobronchitis. ²²⁾

Dit verschil in sterfte was het duidelijkst bij kinderen jonger dan 2 jaar en bij gevallen waarbij sprake was van complicaties als kroep of laryngotracheobronchitis.

Waarom leken vooral deze hele jonge kinderen en die met ernstige luchtweginfecties van de dood gered met de capsules? De behandeling van kroep of laryngotracheobronchitis bestaat normaliter uit een eenvoudige dosis corticosteroïde (zoals dexamethason) gericht op het verminderen van de zwelling en ontsteking. In het onderzoek van Barclay ontving de controlegroep alleen routinebehandelingplugin-autotooltip__defaultroutine treatment alone volgens het rapport. ²³⁾

Laryngotracheobronchitis is a particularly difficult condition to treat with limited resources. ²⁴⁾

Laryngotracheobronchitis is een bijzonder moeilijke aandoening om met beperkte middelen te behandelen.

Zou het kunnen dat de hoge doses vitamine A een temperend effect hadden op de ernstige ontstekingen? Vitamine A heeft inderdaad een direct effect op het immuunsysteem en wordt ook genoemd als ontstekingsremmer. ²⁵⁾²⁶⁾

Hoe dan ook, het was niet het doel van de onderzoekers om de effectiviteit van vitamine A door immuunsuppressie aan te tonen. De redenatie was dat de capsules een voedingstekort konden oplossen. Of ze dat inderdaad deden is zeer de vraag. Grant Genereux besteedt in zijn tweede boek een heel hoofdstuk aan de vergiftiging die de vitamine A-suppletie in Zuidoost-Azië en Afrika eigenlijk is. ²⁷⁾

Het antwoord op onze vraag is meer dan duidelijk: Robert Kennedy heeft het niet zelf verzonnen. Het waren vooral de WHO en UNICEF die aangedrongen op het geven van vitamine A bij mazelen. Ook nu nog adviseert de WHO/UNICEF hoge doseringen voor kinderen, zelfs aan zuigelingen. ²⁸⁾²⁹⁾

There is a well-established scientific basis for the treatment of measles cases with vitamin A supplementation that is recommended by WHO as part of the integrated management of childhood illness. ³⁰⁾

Er is een goed onderbouwde wetenschappelijke basis voor de behandeling van mazelengevallen met vitamine A-suppletie. Deze wordt door de WHO aanbevolen als onderdeel van de geïntegreerde aanpak van kinderziekten.

Zou het niet een veel beter idee zijn om iets aan de ondervoeding te doen door die arme kinderen wat mooi gekleurd fruit te bezorgen?